مرکز آموزشی ،پژوهشی و درمانی بزرگ دزفول ( دکتر گنجویان )

فرم بیست ( 20 )

(گزارش دهی خطا)

کد گزارش (اختیاری):

تاریخ وقوع:

نام بخش یا واحد گزارش دهنده:

مورد مذکور توسط کدام سیستم رخ داده است ؟

نام بخش درمانی :

سمت و نام فرد گزارش دهنده:

افراد دخیل (سمت و نام ):

شیفتی که در آن رخ داده است :

صبح

عصر

شب

ساعت وقوع:

نام بیمار:

سن بیمار:

شماره پرونده

شرح واقعه:

اقدام اصلاحی یا پیشنهاد جهت جلوگیری از بروز مجدد :

علت بروز:

زمان کشف:

فرد گزارش کننده:

فرد انجام دهنده

فرد ناظر

آیا واقعه قابل پیشگیری بوده است؟

بله

خیر

"ارزیابی نوع خطا"

جراحی:

مراقبتی و ایمنی:

ثبت مستندات:

(آزمایشگاهی)

آزمایشگاه و بانک خون

تصویربرداری (رادیولوژی – سی تی اسکن – MRI ):

شدت اتفاق افتاده (درجه صدمه) برای بیمار چقدر است؟

این اتفاق منجر به بروز آسیب به کدام گروه شده است؟

لطفا متن مقابل وارد کنید: