مرکز آموزشی ،پژوهشی و درمانی بزرگ دزفول ( دکتر گنجویان )

"مشخصات تکمیل کننده فرم (اختیاری)"

نام و نام خانوادگی

نوبت شیفت

تاریخ

ساعت

"مشخصات بیمار"

جنسیت

شماره پرونده

وزن

سن

تشخیص

شکایت اصلی

"مشخصات خطای دارویی"

زمان تشخیص خطای دارویی:

قبل از دریافت دارو توسط بیمار

بعد از دریافت دارو توسط بیمار و قبل از بروز عارضه ی دارویی

بعد از دریافت دارو توسط بیمار و بعد از بروز عارضه ی دارویی

"مرحله ی بروز خطای دارویی"

خطا در دستور دارو:

خطا در توزیع دارو:

خطا در تجویز دارو:

علت بروز خطای دارویی:

"شدت بروز عارضه ناشی از خطای دارویی "

بدون خطا/بدون عارضه:

گروه1:شرایطی که قابلیت ایجاد خطا را دارد.

بروز خطا/بدون عارضه:

گروه2:خطا رخ داده اما فرایند دارو درمانی بیمار را تحت تاثیر قرار نداده است.

گروه 3:خطای پیش امده فرایند دارو درمانی بیمار را تحت تاثیر قرار داده اما برای بیمار عارضه ای نداشته است.

گروه4:خطای پیش امده فرایند دارو درمانی بیمار را تحت تاثیر قرار داده نیاز به پایش بیمار جهت رد بروز عارضه ی دارویی و یا نیاز به مداخله ی درمانی جهت پیشگیری از بروز عارضه دارویی است.

بروز خطا/ بروز عارضه:

گروه 5:خطای پیش امده می تواند می تواند به طور مستقیم و یا غیر مستقیم منجر به عارضه دارویی برگشت پذیر شود و یا نیاز به مداخله ی درمانی دارد.

گروه 6: خطای پیش امده می تواند به طور مستقیم یا غیر مستقیم منجر به عارضه ی دارویی برگشت پذیر در بیمار شود و نیاز به بستری شدن بیمار است.

گروه7: خطای پیش امده می تواند به طور مستقیم یا غیر مستقیم منجر به بروز عارضه برگشت ناپذیر برای بیمار شود.

گروه8:خطای پیش امده نیاز به مداخله درمانی جهت ادامه ی حیات بیمار دارد.

بروز خطا/ فوت بیمار:

گروه9:خطای پیش امده می تواند به شکل مستقیم یا غیر مستقیم منجر به مرگ بیمار شود.

مداخله ی درمانی صورت گرفته:

برنامه مداخله ای طراحی شده جهت پیشگیری از بروز خطای دارویی:

لطفاً متن مقابل را وارد کنید

انتخاب حالت کور رنگی